基层医疗机构违规多发 加大惩处力度形成持续震慑

严查公职人员参与欺诈骗保

基层医疗机构违规问题易发多发，医保监管部门问题线索审核效率低、处罚主观性过大，针对这些问题，江苏省淮安市纪委监委采取立项监督、专项监督等方式，构建要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒四项机制，严惩欺诈骗保背后的腐败行为，切实维护群众的切身利益。

1、针对医疗机构违规问题多发现象——

加大惩处力度，形成持续震慑

“淮阴区西宋集卫生院违反规定降低病人收治入院标准，涉嫌骗取医保费用，给予原院长蒋其坤(后任古寨卫生院院长)党内严重警告、政务记过处分，并免去其古寨卫生院院长职务……”近日，淮安市纪委监委连续通报了查处的淮阴区、淮安区、涟水县、清江浦区等地多起公职人员参与欺诈骗保典型案件，涉及金额227.7万元。

“这些案件线索都是医保局移送的，我们根据线索进行了深入调查，发现西宋集卫生院先后收治8名五保老人入院，且同一病种15天内重复出入院、分解住院，甚至个别患者2年间重复出入院达45次，明显超过合理、必要的医疗服务范围，涉嫌骗取医保费用70余万元。”淮阴区纪委监委办案人员介绍，调查发现，一些基层医疗机构采用降低入院标准、分解入院等骗保方式花样百出。比如，涟水县义兴镇卫生院采用撕毁检查日期、篡改检查结果、刮擦诊断意见、抠挖检查样本编号、故意折叠检查单并用胶水粘住等方式，损毁、破坏、篡改病历，以此达到违规支取医保资金的目的。

对此，淮安市纪委监委对欺诈骗保乱象以立项监督推动医保基金领域问题专项治理。一方面紧紧抓住医保局这个牵头部门，督促其切实扛起业务监管主体责任，严肃查处医疗机构骗保问题，对涉及党员干部和监察对象的违纪违法问题线索及时向同级纪检监察机关移送。另一方面建立由监督部门统筹协调、派驻纪检监察组精准嵌入、县区纪委监委直查快办、各公立医疗机构内设纪检监察机构密切配合的全方位监督网络，对群众反映强烈、情节复杂的案件挂牌督办，对疑难案件市县联办。

今年以来，淮安市纪委监委先后挂牌督办重点案件5起。其中针对国家医疗保障局交办的淮安医院、楚州中医院手足显微外科诊疗小组欺诈骗保问题，市纪委监委监督检查室会同县区纪委监委提前介入，围绕违规行为定性、人员资质认定等内容组织了多轮会商会办，最后，22名公职人员被追责问责，追回违规基金150多万元。

“今年以来，全市各级纪检监察机关已查办医保领域违纪违法案件28起，党纪政务处分31人，督促监管部门处理违规医药机构1152家，涉及违规资金7930.9万元。”淮安市纪委监委有关负责人说。

2、针对容易产生寻租的薄弱环节——

线上线下结合，强化日常监督

“今年2月，博里卫生院当月即产生预警12条，请你局会同卫健部门立刻查清原因。”不久前，淮安市淮安区纪委监委通过在线督查发现问题，并第一时间督促监管部门履行主体责任。

“经过调查，该卫生院存在超范围诊疗、挂床住院等违规问题。因情节轻微，我局已通知卫健部门对该院院长进行约谈，并扣减违规费用。”3天后，淮安区医保局向区纪委监委报送了处理结果。

此前，淮安市纪委监委在对医疗保障基金领域开展监督过程中发现，淮安市医保基金的日常监管仍以人工抽查病案为主，不仅监管效率不高，也极易产生利益寻租空间。为此，淮安市纪委监委以专项监督为抓手，深入公立医疗机构走访调研，逐步摸清诊疗服务、医保报销的相关流程和重点环节，督促医保局根据淮安市2501个病种建立病种诊疗模型，筛选出住院费用、住院时长、项目违规、疑点可疑度等关键指标设置预警分值，并在市医保监管平台中嵌入“纪委监委监督”模块，分层级进行在线自动预警，一、二级预警推送至医保部门开展核查，三级预警推送纪委监委跟踪督办、进一步核实有无违纪违法问题。

分级预警的设置，让全市每一条医保存疑问题线索都暴露在“阳光”下，所有问题线索的详情、处理进展全部在线展示、全程留痕、结果公开，医保问题线索查没查、怎么查，纪委监委可以随时在线追溯、倒查责任。

除了线上常态化监督外，淮安市纪委监委每季度选取一项工作重点开展专项督查，今年前三季度分别围绕医保基金监管方式创新推进、违规基金追缴、预警问题跟进处置等内容开展专项监督，现场交办各类问题40多条。

“以往医保系统的执法监管自由裁量权较大，随着纪委监委监督力度的不断强化，倒逼我们对违法违规行为一查到底，也对医保基金监管队伍自身的工作效率和廉洁性提出了更高要求。”淮安市医保局局长印亚琴表示。

3、针对部门间信息交流不畅问题——

推动构建共管联办、长效监管机制

“卫健委党委重绩效轻管理，基层卫生院工资绩效奖金基本参照诊疗业务收入，对基层卫生院负责人及其医技人员教育管理机制缺失，不重视医德医风教育，对参保人员住院管理等方面考核管理不严，内控机制存在漏洞。”

淮安市涟水县纪委监委前不久向该县卫健委下发了一份纪律检查建议书。针对监督过程中发现的基层卫生院违规骗保问题多发、过度医疗、诱导住院等情况，要求该县卫健委切实扛起监管主体责任，完善相关体制机制，杜绝此类问题发生。

“我们抓住国家医保基金监管方式创新试点的契机，推动部门联动监管、第三方联查督办、纪委监委协同监督，形成医保基金监管‘共管联办’模式。”淮安市纪委监委有关负责人介绍，该市定期召开由纪检监察、医保、卫健、公安、市场监管等部门参加的医保工作联席会议，建立了要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等四项工作机制，攥指成拳，形成治理合力。

与此同时，淮安市纪委监委注重通过“小切口”解决“大问题”，围绕监督过程中发现的基层卫生院欺诈骗保易发多发问题，会同市卫健委、市医保局展开深入调研，先后走访基层卫生院14家，访谈63人，挖掘出基金支付不到位、反馈申诉机制不健全、处罚格次明显偏重、骨干人才流失严重等深层次原因，并形成专题调研报告呈报市委主要领导，推动有形监督向有效监督转变。同时，深挖问题背后根源，找准堵点难点，研究制定《关于监督推进全市医保基金监管工作的实施方案》，明确聚焦医保制度改革、行业作风建设、重点工作推进、典型问题查办4个重点内容进行常态监督，推动形成长效监管机制。

“在对违纪违法人员追责问责的同时，深入查找问题背后的根源，推动相关单位补齐制度短板、堵塞监管漏洞，才能不断巩固民生医疗领域专项监督的成果。”淮安市纪委副书记、市监委副主任叶蓓表示，下一步将对问题高发频发的单位和地区制发建议书，切实发挥纪检监察建议纠错、处置、治本功能，以专项监督“小切口”，推动做实长效机制“大文章”。

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