医保基金将引入第三方监管 建立和完善政府购买服务制度

医保基金监管迎来新变革。7月9日晚，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(以下简称《意见》)发布。《意见》提出，将积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

《意见》要求，建立和完善举报奖励制度。统筹地区及以上医疗保障和财政部门应当建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励。畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。

对外经贸大学保险学院教授王国军认为，此次《意见》在不少方面更加完善：监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制;加快推进医保标准化和信息化建设，严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有相关系统的衔接，加强部门间信息交换和共享，避免重复建设;建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。

王国军还表示，近年来监管方对欺诈骗保行为的惩处力度不断加大。

2018年，国家医疗保障局、财政部办公厅就曾联合发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确了五类诈欺骗取医疗保障基金的行为。

此次《意见》提出，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实全国人大常委会关于欺诈骗保行为的立法解释，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

“比如药品、医用耗材进销存实时管理信息系统，以及视频监控、生物特征识别等技术的应用;异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线，省级乃至全国集中统一的智能监控系统的建设，基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，在很大程度上，现代科技的应用将使医保基金管理中的违法犯罪行为无处遁形。”王国军说。

6月30日，据北京市公安局通报，北京市公安局自去年起和市医保局联手开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来，共破获涉医保案件47起，打掉犯罪团伙12个，刑事拘留违法犯罪嫌疑人112人。

在王国军看来，《意见》的出台也有助于推进医保体系改革。“医保体系改革，基金监管是一个关键环节，严格监管，防止跑冒滴漏，可以保障医保体系的公平和效率，让医保体系得到更广泛的社会认可，发挥更大的作用。”

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