医保骗保花样频出 国家医保局开展打击欺诈骗保专项治理行动

上至已去世老人下至青少年均“患”脑中风，近日发生在山东单县崔口村的骗保事件令人瞠目结舌。上述事件并非偶发，医保骗保事件因何层出不穷?为守住老百姓的“救命钱”，又应当采取哪些措施?中国商报记者对此进行了采访。

骗术花样翻新

今年9月，国家医保局公布了2021年第五期典型案件，共曝光了十家医院分别通过不合理用药、不合理收费串换诊疗项目、过度治疗以及假住院等方式违规结算医保基金的行为。

事实上，今年以来，国家医保局已分批曝光了共计49起骗保案例。记者在查阅被曝光的多起案件后发现，以免费体检为由诱导住院通常是医院骗保的第一步，随后骗保人会通过过度检查、小病大治等过度治疗方式套取患者的医保基金。

中国商报记者通过查询进一步了解到，在参保人参与的骗保事件中，受雇住院伙同医院骗保、骗取本不应由医保支付的报销费用、将医保卡交由他人冒名顶用是骗保常用手段。在国家医保局公布的2021年第二期典型案件中，山西省临汾市乡宁县参保人刘某某冒用同村参保居民苏某某医保卡在乡宁县人民医院就医报销医疗费16.8万余元。安徽省潜山市参保人肖某某因交通事故受伤入院治疗，获得该事故责任方支付的交通事故赔偿款之后，其子涉嫌以非法占有医保资金为目的，故意编造隐瞒事实，虚假填报《参保人员受伤情况表》，骗取医保资金3万余元。

而多数人不了解的是，冒用他人医保卡或将医保卡借与他人的行为，都会给医保卡所有人的就医埋下隐患。“医院通过挂床、冒名顶替等手段骗取医保基金，这种行为不仅使国家利益蒙受损失，也让真正需要治疗的病人因医保卡被空挂不能入住其他医院或购买保险。” 四川省宣汉县公安局局长陈刚曾对此表示。

医保骗保缘何屡禁不止

“骗保事件层出不穷，可以归结为三方面的原因：首先是信息不对称。医保结算部门与诊疗部门、药品器械销售单位的信息不对称、不一致或滞后以致犯罪分子有机可趁乘。其次是有医疗及药品器械销售部门故意为之，利用医保定点资质，编造非医保支付的医疗服务与药品器械供给。最后是利益驱使医保参保者与有关机构进行联合骗保。”四川天府健康产业研究院首席专家孟立联对中国商报记者表示。

而多家医院频频跨越法律红线的背后是巨大经济利益的诱惑。东北地区一位不愿具名的医保定点民营医院主任医师告诉中国商报记者，以住院为例，医保结算部门会将病人住院费用的医保报销额度划拨给医院，当住院的病人较少时，一些心怀鬼胎的医院就产生了“国家的钱不花白不花”的心理，雇人住院骗保。

“从已披露的案例来看，住院通常要花费几千元，而雇人住院的费用一般仅为几百元，短时间就可牟取暴利，所以一些医院将医保基金当成了摇钱树，即使有关部门严抓严打，依然铤而走险。从参保人的角度出发，受雇者多为老人和文化水平不高的乡镇村民，对相关法律不了解，所以在利益的驱使下变成了‘帮凶’。”上述主任医师说道。

国家向不法行为“亮剑”

对于屡禁不止的骗保事件，国家医保局重拳出击，连续三年开展打击欺诈骗保专项治理行动。仅在今年1-8月，全国就共检查定点医疗机构51.66万家，处理违法违规机构21.15万家，追回医保基金及违约金88.84亿元，共查处假病人、假病情、假票据的“三假”案件2637起，追回医保基金及违约金9357万元。

在加强医保监管法制体系建设方面，自今年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》将为促进医保基金的安全有效使用打下坚实的法律基础。“条例的发布将有力提升医保基金监管能力。”国家医保局相关负责人对此表示。

对于医保骗保不法行为的治理，上海交通大学卫生政策与医务管理研究所所长李元欣认为，相应的监督管理体制机制需要不断完善，也要不断增强医保经办机构、定点医药机构等主体的责任。

“综合治理骗保问题需采取综合措施来统筹解决、系统解决。单方面举措虽有效果，但难以从根本上起到防范乃至杜绝的作用。建议首先加快医保管理的信息化、医疗服务与药品器械供给全流程信息化建设。这就需要一个完整的医保信息化管理平台，而不仅仅是一个结算平台。其次是加大对骗保行为的打击力度，取消定点资格是一方面，加大惩处力度也必不可少。建议对发生两次骗保行为的医院，取消其再获得医保定点资格。对医保参保人的骗保行为也应采取一定的限制措施，使他们不仅无法获利，还要承担严重后果。最后，要加大医保资金的宣传力度，在全社会树立起医保资金是救命钱的观念。”孟立联说道。

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