海南：今年将推出社保医保五项创新举措，涉及这些方面→

群众异地就医未进行直接结算的

需要拿着票据到参保地进行手工报销

(相关资料图)

可能导致散单审核等待时间长

甚至偶有疏、错、漏问题发生

这样的民生“痛点”该如何化解？

3月2日，2023年海南省社保医保经办管理服务工作会议对此作出部署，年内将探索建立全省散单费用统一集中审核机制。

据了解，海南省今年将围绕社保医保业务经办管理服务机制开展制度集成创新，重点推进五项管理服务新模式，既提高参保人的获得感，又加强基金风险防控，提升可持续保障能力。

党的二十大报告提出：完善基本养老保险全国统筹制度，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。

基于此，海南将如何对标落实？

“海南认真落实企业养老保险全国统筹各项工作部署，在全国率先实现基本医疗保险省级统筹，实施工伤保险、失业保险全省统收统支。”海南省社保中心党组书记、主任周俊说。

基金统筹层次提高后，基金的保障能力更强。然而，如何构建与统筹层次相适应的经办管理模式，同时进一步强化基金风险防控？这是亟待破解的新课题。

据介绍，海南将发挥社保医保“五险合一、一体经办”体制优势，在已经实现“一窗通办、一网通办、全省通办”的基础之上，探索建立健全“窗口集中受理、省级统一审核、属地经办审批、省级集中支付”的经办管理服务模式。

今年海南将推出社保医保五项创新举措，涉及全省医疗费用联网结算、散单报销、工伤待遇支付、遗属待遇申领和基金风险防控等五个方面。

——在全省医疗费用联网结算方面，将统一审核经办。为解决定点医疗机构医保费用审核慢、审核标准不一致、医疗机构申述回应不及时等难点问题，今年海南将探索建立全省医疗费用统一审核经办模式。省级统一对医疗机构上传的医疗费用进行初审、申诉、复审、抽查，市县经办机构终审，确保统一审核标准、规范审核程序、提高审核效率、降低审核风险。

——在散单报销方面，将统一集中审核。群众异地就医未进行直接结算的，需要拿着票据到参保地进行手工报销，由于市县经办机构医疗专业人员少、审核标准不统一等因素导致散单审核等待时间长，可能偶有疏、错、漏问题发生。为解决这些问题，今年将探索建立全省散单费用统一集中审核机制。

——在工伤待遇支付方面，将推进全省统一支付模式。今年海南将重点解决各市县经办机构因工伤发生率具有不确定性等原因，导致难以准确制定用款计划影响待遇发放的突出问题。各级经办机构完成待遇核定后，通过系统推送待遇信息至省本级进行待遇发放，充分发挥工伤保险基金全省统收统支优势。

——在遗属待遇申领方面，将积极主动办理。今年海南将推动城镇职工养老保险参保人员死亡遗属待遇申领实现从“承诺办”到“主动办”。在实行参保人死亡遗属待遇申领“告知承诺制”办理基础上，海南将加强参保人去世后火化数据共享，社保经办机构主动办理离退休人员死亡丧葬费和个人账户一次性待遇申领业务，相关费用直接拨付，确保实现“免证即办、免申即发、免跑即领”。

——在基金风险防控方面，创新建立全省跨地区交叉检查督导工作机制。将实行全省业务风险点和疑点数据指定异地交叉检查，核查结果由省级认定，移交属地经办机构落实整改，增强风险防控工作的针对性和有效性，进一步提升经办机构风险防控的能力和水平。

“通过创新经办管理服务模式，进一步整合全省经办资源，规范业务经办，提高经办效率，增强群众办事便利性，有效防控基金风险。”周俊表示，除了五项重点改革外，海南还将持续开展社保医保领域数据治理，精准实施全民参保计划，深度推进异地就医直接结算，推动经办管理服务标准化规范化便利化数字化，全面兑现各项社保医保待遇，不断提升企业和群众的获得感、满意度。

标签： 社保医保 基金风险 医疗费用