追回资金超160亿！群众“看病钱”怎么守？

10月22日上午，国家医保局召开发布会，发布最新版医保基金监管蓝皮书——《中国医疗保障基金监督管理发展报告(2023～2024)》。这是自2021年以来，相关部门第三次对医保基金监管这样的细分领域，进行整体的年度梳理并发布报告。

今年以来，医保基金监管取得哪些成效，发现了哪些问题？自查自纠是今年医保监管领域的一项重要部署，医疗机构自查自纠有着怎样的意义？当前医保基金监管还面临怎样的挑战？特别是信息技术的发展对医保基金监管提出怎样的更高要求？

今年飞行检查500家机构

超过此前5年总和

蓝皮书发布的最新数据显示，今年1月至9月，我国各级医保部门追回医保基金160.6亿元，同比增长了38.7%。医保飞行检查已经覆盖到所有省份，今年已检查500家定点医药机构，数量超过此前5年的总和。

飞行检查是医保基金监管的一个重要方式，它主要分为两种，一种是年度例行飞行检查，一种是根据线索进行的专项飞行检查。今年通过飞行检查查出的涉嫌违规金额超过了22亿元。

近段时间就有两起国家医保局根据线索派出专项飞行检查组查处的骗保案例。

今年9月国家医保局接到线索，江苏省无锡虹桥医院涉嫌伪造病历骗取医保，医院系统内出现了一些根本没在那做过影像检查的患者病历。

随即近30人的飞行检查组全面进驻，经调查发现医院存在检查时间和影像学检查设备产生的序列号不符、人工登记记录本不翼而飞、数据被删改等情况。目前该医院骗保情况基本查实，公安机关已对其刑事立案。

大数据筛查也是飞行检查重要的线索来源。今年8月，国家医保局大数据中心筛查数据时发现，在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，最多的一名参保人两年间购买的药品金额超百万。

经飞行检查组调查，4家药店存在大规模伪造特药处方，涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况，总计金额已经超过1亿元。目前，公安机关也已对此案件立案侦查。

医疗机构自查自纠主动退回金额近36.2亿元

除了飞行检查，医疗机构的自查自纠也在监管中发挥越来越重要的作用。蓝皮书数据显示，截至目前，医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金近36.2亿元，这是2023年国家医保飞行检查出涉嫌违法违规资金的3倍。自查自纠是国家医保局今年在医保监管领域作出的一项重要部署，那它具有怎样的意义？

首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长 应亚珍：我个人认为自查自纠是非常有效的东西，也是一个必要的环节，对大家形成共识、降低监管成本都是有好处的。

医保是地市级统筹，一个地市的人口少则一百多万，多则三四百万的参保规模，医保行政人员的编制可能就10来个人。

自己发现就主动退回了36亿多，其实也跟我们基金监管的震慑作用有关系，形成了一种高压态势，让大家知道基金监管不是小事。也调动各个医疗机构自己的积极性，因为有些欺诈骗保的行为也不见得是医院的管理层想要的，也许是少部分人的个人行为，要求自查自纠的时候，单位的积极性就调动起来了。

当前医保基金监管面临哪些挑战？

守好群众的看病钱，近年来，国家医保基金监管力度不断加大、模式不断完善。但当前，医保基金监管仍面临一些挑战。

蓝皮书概括了几个方面：

医保基金长期可持续运行压力增大；

医保基金监管法治建设相对不完善、监管力量不足、监管能力有待提升；

医保政策调整引起医保基金使用发生的变化；

监管科技的使用具有双重特性；

监管方与被监管方博弈在不断升级。

今年以来，根据大数据模型线索查实欺诈骗保机构达111家；在飞行检查查出的超22亿元的涉嫌违规金额中，约8亿元是直接根据大数据得来的线索检查查出的。但同时，信息技术也让欺诈骗保行为更加隐秘复杂。这对我们的监管提出怎样更高要求？

首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长 应亚珍：比如医疗机构做的一些不规范的事情可能更加隐秘，也更加复杂多样，花样百出。比如说连号的医保卡，好几张医保卡同时在一个地方反复出现，就很容易查出来是他在干什么。

首都医科大学国家医疗保障研究院执行院长 应亚珍：今后支付方式改革当中，医院会有一些应对。很多医疗机构，尤其实行DRG(疾病诊断相关分组)的地区，有些比较恶劣、比较严重的，完全编出一整套完整的从入院到出院的假病历。

医保基金监管下一步重点在哪？

医保基金当前面临的问题怎么解决？下一步监管的重点在哪？发布会上也做了回应。

国家医保局基金监管司副司长 谢章澍：下一步国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量。我们基金如果出现了赤字必查，拖欠医定点医药机构医保结算资金的必查，药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查，当地检查力度不到位的必查。

我们将在自查自纠上建立激励约束机制，树立正反典型，推动每一家定点医药机构把自查自纠做到真查真纠。不断强化我们大数据的监管，聚焦虚假诊疗、虚假购药，非法倒卖医保药品等欺诈骗保行为。通过大数据筛查可疑数据线索并下发地方开展核查，督促指导问题线索集中的地方提高查办实效，加大查处力度，严厉打击欺诈骗保行为。

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