医保智能监控审核系统试运行 反思千万医保骗保案

医疗乱象的治与改

6月1日晚，重庆市南岸区医保局党组与区纪委监委驻区卫健委纪检监察组联动，采取不打招呼、直奔现场、突击检查的方式，对重庆市第五人民医院开展夜间检查，重点检查是否存在空床住院、挂床住院、冒名住院等行为。(南岸区纪委监委供图)

在开药过程中，如果出现药不对症、用药剂量超出一般范围等情况，医保智能监控审核系统将会弹窗提醒情况。图为南岸区中西医结合医院中西医门诊内科医生展示系统运行情况。(南岸区医保局供图)

近日，重庆市南岸区医保智能监控审核系统在该区两家医疗机构开始试运行。据了解，随着该系统在南岸区医疗机构铺开数据联网，区医保局可以实时监管基金运行情况，医生也能在网上清楚了解病人记录，避免重复开药、过量开药，提升了对欺诈骗保行为发现的效率。

医保智能监控审核系统在南岸区投用，源于对该区学府医院骗取1000多万元医保基金一案的深刻反思。南岸区纪委监委相关负责人介绍：“这套系统能自动在网上审核医疗机构的全部数据，还能同南岸区卫健委打通数据渠道，共享相关数据，探索医疗、医保、医药三医联动。”

一封举报信牵出千万医保骗保案

2018年1月，重庆市南岸区纪委监委接到群众举报，反映时任区人力资源和社会保障局党委委员、区社会保险局局长文瑛收受学府医院贿赂并为学府医院增加医保额度。

此前，重庆市公安机关已对学府医院原院长张某，法定代表人、实际控制人梁某等人以涉嫌诈骗立案侦查。此时又接到群众举报反映干部相关问题，引起了南岸区纪委监委的重视。初步调查发现，文瑛的工资很少动用，但却存在大额奢侈品消费记录。

综合了解的有关情况，调查组认为，文瑛涉嫌违纪违法。2018年7月，南岸区纪委监委按程序报经市纪委监委批准后，对文瑛采取留置措施。

“被留置后，文瑛很惊慌。”据办案人员回忆，谈话之初，文瑛一言不发。“她是一名老党员，受党教育多年，我们一方面询问案情做调查工作，同时也让她学习党章，还把她的入党申请书拿出来让她重温入党时的初心，做好思想政治工作。”

在文瑛被留置的同时，南岸区监委收到了区公安分局移送的关于反映学府医院向南岸区原卫计委和医保中心相关工作人员等行贿的问题线索，初步核实确定张某、梁某涉嫌行贿。经市监委批准，南岸区监委对张某、梁某立案调查，并依法采取留置措施。

外围调查取得的证据陆续摆在了文瑛面前，思想政治工作也取得了效果，文瑛痛哭流涕地说：“我对不起组织多年的培养，把这么重要的岗位交到我手里，而我自己却一步步走向深渊……”文瑛对自己的所作所为非常后悔，主动交代了全部违纪违法事实。

经查实，2013年1月至2018年7月间，文瑛利用职务便利，分14次收受学府医院等四家医院和张某个人送的现金共计127.9万元人民币。

在2017年，因接到学府医院存在骗保行为的举报，市人社局基金处到学府医院进行审计，南岸区社保局监督科也开始对学府医院进行检查，要求学府医院提供1000份病历。文瑛在收受梁某和张某等人的好处后，授意区社保局监督科不要认真配合市人社局基金处，以此拖延对学府医院的调查，导致此次调查流于形式，未查出学府医院骗保实情。

调查人员顺藤摸瓜开展深入调查。随后，133名党员干部、公职人员的违纪违法问题逐渐浮出水面，学府医院骗保的利益链也暴露在阳光之下。经查，2013年至2017年，南岸区学府医院通过违规招揽病人、提供虚假诊疗记录、大肆篡改信息数据等手段累计骗取医保基金1429万元。

市区两级纪委监委机关深挖案件背后的腐败和作风问题，运用监督执纪“四种形态”处理133人，其中第一种形态处理100人;问责党组织5个、党员领导干部20人。

检查流于形式放大监管缺口

文瑛思想防线的失守为不法分子骗取社保基金打开了“缺口”。

从一名教师到正处级干部，文瑛在组织的培养下逐渐成长，但她手中有了权之后，曾经坚守的防线便逐渐模糊。

作为医保基金监管部门的主要领导，文瑛在党的十八大后不收敛、不收手，多次接受管理服务对象宴请和礼金，违反中央八项规定精神;在医保额度分配中优亲厚友，明显有失公平，违反群众纪律;在工作中不负责任，疏于管理，造成国家巨额医保基金被学府医院诈骗，违反工作纪律;生活奢靡，贪图享乐，违反生活纪律。文瑛还利用职务便利，收受贿赂。

“刚开始，有管理服务对象送来红包的时候，文瑛是不收的，有一次收了之后又退了回去，还有一次是退了三次，人家又送了过来，最终她就收下了。”办案人员告诉记者。

“我的世界观、人生观、价值观出了问题，在复杂的环境中，逐渐迷失了方向。”文瑛在忏悔书中写道，自己对一些不法行为听之任之，不进行深挖严究，没有及时遏制医疗系统的违规违法行为，给南岸区的医保事业带来了极大的伤害。“由于监管不力，严重失控，使得医保基金成为不法商人的‘唐僧肉’，自己也逐渐腐化堕落，成为金钱的奴隶。”

“监管部门的党员干部与监管对象频繁接触，在监管权力不受制约的情况下，就可能出现权钱交易、甚至充当‘保护伞’等腐败问题。”北京航空航天大学廉洁研究与教育中心副主任杜治洲表示。

打开“缺口”的是文瑛，但放大“缺口”的人还有很多。重庆市纪委监委系统梳理南岸区学府医院骗保路线图，全面剖析案件暴露出的突出问题及原因发现，缺乏统筹、监管刚性不足是该案发生的又一个原因。

学府医院欺诈骗保行为长期未被发现，其重要原因是部分监管部门党员干部、公职人员收受礼品礼金甚至贿赂，致使监管流于形式。原区人社局、原区卫计委、原区食药监分局、区公安分局等重要关口部门均有人员涉案。

“加强医保基金监管应当一体强化医生诊疗行为、医药耗材进销、医保基金使用等各环节监管，形成全链条、全方位监管的严密机制和完整体系。”重庆市纪委监委有关负责人表示，该案反映出，相关行业主管部门各管一块、各自为政，信息共享互通不足，未能充分体现整体监督效能，使部分医院得以通过系统性造假逃避条块式监管。“相关行业主管部门监管力量薄弱，监管对象点多面广且持续增长，现场检查往往走马观花、流于形式。”

监管链条不严密、不完整，监管信息共享不畅通，导致利益交换和监管失职现象不容易被发现。杜治洲认为，在此情形下，监管主体就可能存有侥幸心理，导致监管防线的失守。

以案四改护好群众救命钱

“学府医院骗保案涉案人员多、金额巨大、性质恶劣，为充分发挥查办案件治本作用，我们配合市纪委监委开展专题调研，经过剖析发现，违规招揽病人、虚增项目、抹平进销、虚报套现、逃避监管等在医保协议医院并非个例。”南岸区纪委副书记、区监委副主任曹洪表示。

按照市委部署，在市纪委监委指导下，南岸区、市医疗保障局、市卫生健康委以此案暴露的医保乱象为切入点，在医疗卫生领域开展“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”试点工作，探索党委、纪检监察机关、职能监管部门在“以案四改”中所应该承担的职责任务，推动主体责任、监督责任、监管责任有效贯通，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，深化标本兼治。

南岸区委扛起主体责任，推动主管部门从健全完善协同监管机制、内控机制以及医药机构准入和退出机制等方面入手，及时堵塞监管机制漏洞。

运用科技手段助力监管，该区在重庆市率先建立智慧医保审核系统，通过大数据、区块链等技术抓取各部门及医院原始数据，着力解决信息壁垒问题。

“智慧医保审核系统是针对职能监管失控问题，推进‘以案四改’中‘以案改监管’的重要举措，从而推动医保基金监管由事后监管向事中控制、事前提醒过渡。”南岸区医疗保障局相关负责人介绍。

针对案件暴露出的问题，南岸区纪委监委督促相关单位从制度入手，细化内部轮岗交流、监督检查、案件复查等7项工作流程，建立定点医药机构和医保医师记分管理、黑名单等制度，加强对定点医药机构及从业人员日常监督管理。

区监委向原区人社局、原区卫计委、原区食药监分局、区公安分局等4个重点涉案单位发出监察建议书，从风险防控、内部监管、制度建设、廉洁教育等方面提出建议。

按照监察建议书中推进以案改治理的要求，区医疗保障局联合卫生健康、市场监管、公安等部门成立10个跨部门联合执法检查组，聚焦伪造病历、挂床住院、虚构医疗、过度诊疗等31种具体违规违纪违法行为，在全区开展专项治理。联合执法检查组现场检查821家定点协议机构，累计处理医保违规违约案件344件，涉及资金1.18亿元。

查处一案，警醒一片，南岸区纪委监委还将文瑛严重违纪违法问题拍摄成警示教育片，协助区委在全区各级党组织开展“以案说纪、以案说法、以案说德、以案说责”警示教育，把问题说清楚，把责任理清楚，以身边案教育身边人。

据了解，“以案四改”“以案四说”工作实施以来，南岸区一批党员干部主动向所在单位党组织说清问题，就自己不担当不作为行为等向党组织作出深刻检讨。

基层医疗机构出问题，上级领导和监管部门情况又如何?针对此案反映出的各项制度之间不协调、不衔接以及部分制度有缺陷等问题，重庆市纪委监委督促市卫生健康委、市医疗保障局抓住机构改革后相关部门职能调整和“以案四改”双重契机，扛起主体责任，加强顶层制度设计。

“医疗保障局成立前，很多医保政策分散在不同的部门规定中。我们和市卫生健康委引入高校专业团队，共同组建工作专班，全面清理整合各部门制定出台的268件医保规范性文件。”重庆市医疗保障局相关负责人介绍：“我们将原本散、杂、乱的规定归纳，梳理出了清晰的树状型的各类规定，一目了然。”目前，该项工作已完善8项行政权力和16项公共服务事项清单，正在指导区县完善两项清单实施流程和网上运行。

重庆市医疗保障局、市卫生健康委还在全市部署开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动。累计暂停医保服务1520家，解除定点协议537家，行政处罚407家，移交司法机关148件，并通过媒体点名通报593例典型问题，在全市形成强烈震慑。(本报记者 陆丽环)

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