新版《卒中后认知障碍管理专家共识》发布，纳入脑肠轴机制药物

我国是脑血管疾病大国,由脑卒中导致的死亡率在近几十年来逐步上升,已经成为我国居民死亡的首要因素之一。根据《中国卒中报告2019》[1],2018年我国每5位死亡者中就至少有一人死于卒中。在数量众多的卒中人群中,有约1/3的卒中患者会经历卒中后认知障碍(post-stroke cognitive impairment,简称PSCI),该疾病指的是在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征,可能会使患者的生活质量和生存时间受到严重影响。

为进一步完善对PSCI的认识、预防、筛查、治疗和康复,中国卒中学会血管性认知障碍分会在《卒中后认知障碍管理专家共识2017》的基础上,更新发布了《卒中后认知障碍管理专家共识2021》(简称《共识》)。与旧版相比,新版《共识》在诊断筛查流程、预防手段和治疗手段上有了较大更新,治疗建议中亦纳入了近几年内获批的阿尔茨海默病新药九期一®,透露出专家们对其新颖机制的认可。

7月9至10日,中国卒中学会第七届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2021在北京召开,会议主办方与绿谷制药同时邀请罗本燕教授、郁金泰教授、彭丹涛教授等专家举办了卫星会议,进一步就新版《共识》结合PSCI临床现状展开了深度探讨。

新《共识》亮点

1.更完善的诊断筛查流程

相比2017年的版本,新共识确认了PSCI诊断必须包括临床、影像、神经心理的三个层面的评估,完善了双向转诊体系和评估流程,对筛查维度、诊疗随访内容、干预措施等总体上都有了更细致的建议。

郁金泰教授表示:“我们制定的PSCI综合管理流程操作上比较简便。主要是通过卒中发病后,通过临床、影像明确卒中的诊断,在急性期,尤其是出现期间,病情稍微稳定之后我们经过简单的认知,对患者的认知情况进行早期的筛查。对于恢复期之后,病人需要3-6个月进行随访。”

2.更细化的预防手段

新共识在2017版的基础上收集了更多的临床数据,针对危险因素干预和卒中后疾病管理在旧版的预防手段上进一步细化,分别制定了一、二级预防策略,完善了从疾病前到病后预防干预策略的每个环节。

郁金泰教授指出:“预防PSCI首先要预防卒中,因为没有卒中就没有PSCI,主要是管理血压、血糖、血脂和的问题,提高教育水平,鼓励参加体育锻炼和社会活动,增强认知储备;卒中的急性期我们要积极地实施抗血小板和溶栓治疗策略,防止这些患者出现认知问题。”

3.更严谨的治疗方案

旧版指南中把胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂(NMDA受体拮抗剂)作为Ⅰ级和Ⅱa级推荐的药物,也列出了一些其他可能有作用的2级和3级推荐药物,但所依据的证据较为薄弱。新版共识中补充了一些疾病相关性和证据质量都更高的临床证据,明确了这些药物在PSCI治疗中具体的适用领域,同时把创新机制的甘露特钠列为Ⅱb级建议药物,以及纳入了在一些新近研究中对PSCI相关疾病表现较好的药物。

对因机制或可成为治疗PSCI的关键

虽然只被《共识》列为Ⅱb级建议药物,但考虑到甘露特钠被批准的时间不长,能够在指南中被列为仅次于胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂的建议药物已经凸显了PSCI领域的专家们对甘露特钠的重视,而后两者在近二、三十年的时间中积累了大量可循的临床试验数据,有助于明确它们在PSCI相关疾病中的作用。

彭丹涛教授指出:“现有的所有药物都缺乏PSCI的适应症和大型RCT研究,目前把胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂纳入《共识》是基于这些药物在血管性认知障碍的相关研究上。在三期临床试验中,甘露特钠可以有效改善认知功能,改善病人症状,长期应用有潜在改变病人病程的作用。甘露特钠是基于脑肠轴理论的新机制的药物,可通过重塑肠道菌群,纠正菌群紊乱和中枢神经炎症,靶向干预AD的多个成因,对PSCI有可能有一定的效果,也建议将来对该药物开展更多的基于PSCI适应症的临床实验。”

甘露特钠在治疗早、中期AD的主要疗效指标分值趋势图

一些涉及到疾病机制的研究表明,甘露特钠的对因机制可能在治疗PSCI相关疾病上有着巨大潜力。在近几年的临床研究中,肠道菌群已经被证实和PSCI高度相关,一定程度上验证了甘露特钠被建议用于治疗PSCI的合理性:一项纳入93例缺血性脑卒中患者的研究表明,PSCI组患者与肠杆菌属、肠杆菌目的克雷伯氏菌属、乳杆菌科、链球菌科 、链球菌属、乳杆菌目的乳杆菌属和普雷沃氏菌属的丰度增加有关,且与Fusicatenibacter菌属和毛螺菌科等其他的丰度减少相关[2];一项纳入65名急性缺血性卒中的对照研究表明,PSCI组患者的肠道菌群多样性要显著低于非PSCI组[3]。

罗本燕教授指出:“已经有不少文献证明了肠道菌群失衡和认知障碍发生的关联性,所以如果可以靶向干预肠道菌群,可能会对PSCI和认知功能障碍提供更好的治疗作用。甘露特钠是国家一类新药,可以用于干预几乎整个的AD病程,PSCI和AD有类似的病理过程,通过靶向干预这些成因,预计也能够从一定程度上改善PSCI的预后。从它的机制和针对AD的临床研究来看,对于PSCI这种疾病,甘露特钠需要长期使用才能更好地起效,最少使用三个月以上。另外,PSCI同样遵循早治原则,越早服药越早能让患者受益。”

参考文献:

[1] 王拥军, 李子孝, 谷鸿秋, et al. 中国卒中报告2019(中文版)(1)[J]. 中国卒中杂志, 2020(10):1037-1043.

[2] Ling Y, Gong T, Zhang J, et al. Gut Microbiome Signatures Are Biomarkers for Cognitive Impairment in Patients With Ischemic Stroke[J]. Frontiers in aging neuroscience, 2020, 12: 297.

[3] Liu Y, Kong C, Gong L, et al. The association of post-stroke cognitive impairment and gut microbiota and its corresponding metabolites[J]. Journal of Alzheimer's Disease, 2020 (Preprint): 1-12.

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