理赔专家揭穿高额索赔“马脚” 究竟是咋回事

伪造单据、修图骗保——

大数据揭穿高额索赔“马脚”

没有就医却有一把就诊发票，这是啥情况?近日，在黑龙江省部分地区，出现了持有伪造发票向保险公司索赔的情况。目前，部分公司已经向当地公安局报案。

究竟是咋回事，一起来看看——

近来，一起不合常理的人身意外险赔付案件在大数据面前上演了“现形记”——轻微摔伤，门诊费用却高达5000多元，费用比同类案件高出一大截。在众安理赔风控系统感知到异常后，理赔专家进一步核查发现，虽然发票、化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和医疗费票据一应俱全，但医生签名还是露出了马脚。

据悉，在保险人提交的检查报告单中，医生签名签章处并不是常规的医生盖章，而是“手写体”，经过理赔专家核定，这是通过修图方式伪造的化验单。同时，在对发票、影像报告等材料细节核验的过程中，还发现包括超声波影像报告日期不符、门诊票据疑似存在色差等细节。

单据是伪造的，但提交的材料却很完备。对此，保险反欺诈专家判断，骗保人绝非首次作案，应该是“老司机”，也不排除团伙作案的可能性。

同时，业内人士提醒投保人，向保险公司索赔，应提供真实合法的理赔依据。上海原本律师事务所孙伟律师表示，保险公司在理赔过程中发现部分投保人、被保险人或受益人提交的理赔材料存在伪造医疗票证及诊疗报告的情况，投保人、被保险人或受益人提交虚假材料申请理赔保险金属于保险欺诈行为，严重者甚至可能构成保险诈骗罪，将面临严厉的刑事处罚。

那么，如何才能有效杜绝骗保现象?据介绍，目前政府和企业正加快携手打击骗保行为，部分保险公司通过人工智能、大数据强化风控系统，不仅能够精准识别骗保行为，还能配合支持公安系统进行反欺诈专项治理，共同打假。

业内专家提醒广大保险消费者，骗保行为严重侵犯了国家保险制度，扰乱了保险市场的正常经营秩序，违背了保险法律制度的诚实信用原则。同时，保险公司要合理运用法律武器，打击保险诈骗的犯罪行为，切实维护自身的合法权益，保障正常的经营秩序。

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